第号法律和医疗审计的基本作用

batashikhatun11

以建立未包含在程序和事件清单中的健康检查或治疗的覆盖范围假设— 由 ANS（国家补充卫生局）创建和更新。 该法律的公布是在高等法院（STJ）于2022年6月8日作出的一项重要决定推动的巨大公众压力下发布的，其内容记录了上述程序清单的减税和事件。 此次，STJ 了解到，如果为了患者的治疗，已经将另一种高效、有效和安全的程序纳入 ANS 发布的清单中，则健康计划或保险提供商没有义务支付未包含在 ANS 发布的清单中的治疗费用。清单，从而可以签订扩大覆盖范围的合同或谈判合同修订以涵盖上述清单中未规定的程序。 最后，STJ 发布的决定指出，如果没有治疗替代品或 ANS 清单上的程序已用尽，在特殊情况下，主治医生或牙医指示的治疗可能会受到承保，只要： 1) 没有ANS 明确拒绝将该程序纳入上述清单；2）有循证医学证据证明治疗有效；3）国内外知名技术机构（如Conitec和Natjus）的推荐；4) 在可能的情况下，地方法官与卫生领域具有技术专长的实体或人员之间进行机构间对话。

然而，随着第 14,454/22 号法律的出台，清单中的缓解措施有所减少，确定只要有证据表明对健康有效，则必须接受未包含在此类清单中的治疗方法科学，基于证据，科学和治疗计划，或者国家统一卫生系统技术整合委员会 (Conitec) 的建议，或至少来 泰国电话号码表 自国际知名卫生技术评估机构的建议，只要他们也被批准为他们的国民。 显然，该法的适用与STJ制定的判例之间存在冲突，必须由司法机构在具体案件中适用该法的原则和基础时予以解决。 在上述情况下，医疗审计在支持计划运营商和健康保险公司、证明 STJ 决定和第 14,454/22 号法律规定的条件和要求方面发挥着极其重要的作用，这一点仍然没有争议。 我承认医疗审核是一项复杂的活动，直接关系到流程的绩效和对现行立法和运营策略的遵守情况，对应于一种监控和管理工具，基于对服务的独立、系统、科学和监管评估，简单和高度复杂的程序。



因此，计划运营者和健康保险公司必须依靠完整的结构和经过医疗审核培训的专业人员团队，以便根据科学依据证实拒绝未列入 ANS 发布的清单中的程序和事件。研究、寻找最佳可用证据、Conitec 和 Natjus 的意见、ANS 和医学/牙科文献的定位。 因此，得出的结论是，在当前情况下，对主动审核员的培训至关重要，并且改进医疗审核进行的分析，以及卫生技术评估要求的标准工作流程和验证（ ATS），以便快速、根本地分析“根据健康科学、基于科学证据的有效性”  （第 14,454/2022 号法律中提到的）以及 Conitec 或健康评估身体健康技术的建议。 审计提供的信息和文件对于维护运营商和保单持有人的经济和财务健康变得比以往任何时候都更加重要，因为它们将被用作制定有关强制覆盖的任何行政或司法讨论的基础未包含在 ANS 发布和更新的列表中的程序或事件。